Mis à jour le 15-01-2014

Entrepatients

La cataracte correspond à une altération acquise optique et/ou anatomique du cristallin. Elle s’associe souvent à une modification de la couleur du cristallin. Cette modification de la transparence provoque des troubles visuels. Le diagnostic de cataracte est celui qui conduit le plus fréquemment les patients au bloc opératoire.

Le cristallin est une lentille biconvexe composé d’un gel transparent constitué essentiellement de protéines, entourée d’une fine membrane : la capsule. Il n’est ni innervé ni vascularisé. Les nutriments proviennent de l’humeur aqueuse et du corps vitré. Il est situé derrière l’iris (la partie colorée de l’œil) et devant le vitré.Il mesure 10 mm de diamètre et son épaisseur, en moyenne de 4,5 mm, augmente de 0,26 mm par décennie. Sa face postérieure est de convexité plus accentuée que sa face antérieure. Ses 2 faces sont séparées par l’équateur sur lequel s’insèrent des fibres élastiques qui le suspendent aux procès ciliaires : la zonule. Le cristallin a un pouvoir convergent d’environ 20 D et participe avec la cornée à focaliser les images sur la rétine. Il joue un rôle essentiel dans l’accommodation.

La transparence du cristallin dépend essentiellement de l’arrangement régulier des fibres de collagène. Deux processus vont être à l’origine de l’opacification :

• Diminution ou accumulation d’eau à l’intérieur des fibres cristalliniennes ou entre celles-ci.
• Diminution du métabolisme cristallinien et en particulier de la production d’énergie disponible, responsable d’une altération des protéines cristalliniennes qui perdent leur solubilité, précipitent et forment des opacités.

La cataracte peut avoir plusieurs causes mais la cause essentielle est le vieillissement physiologique  lié à l’âge (cataracte dite sénile). Elle est bilatérale mais peut être asymétrique.

La cataracte traumatique après une contusion ou une plaie du globe peut survenir avec un délai plus ou moins long, de quelques jours à plusieurs années. Elle est la cause la plus fréquente de cataracte de l’enfant. Elle est alors le plus souvent unilatérale.

Elle peut également survenir dans le cadre de pathologies générales, par exemple le diabète ; après un traitement au long cours (corticoïdes, tranquillisants...) ou une exposition prolongée au soleil ; après radiothérapie (cataracte post-radique). L’alcool et le tabac sont également des facteurs de risque tout comme la mélanodermie et l’hérédité.

Il existe également des cataractes congénitales qui imposent un traitement rapide pour éviter tout risque d’amblyopie. 


La myopie forte et certaines pathologies ophtalmologiques, comme les uvéites (inflammation intraoculaires) ou le glaucome, peuvent accélérer ou favoriser l’apparition d’une cataracte. 


Le diagnostic de cataracte est posé lorsque la vision ou le confort du patient est perturbé dans sa vie courante. La symptomatologie fonctionnelle ne se résume pas uniquement à une baisse de vision. L’éblouissement, la gêne à la lumière, la sensation de vision double, la modification de la perception des couleurs et la myopisation sont des symptômes très fréquents qui peuvent perturber la vie quotidienne des patients. 


600 000 patients sont opérés de la cataracte par an en France, mais il est impossible de savoir combien de personnes sont porteuses d’une cataracte car les signes sont très discrets au début (éblouissement, diplopie monoculaire, trouble visuel) et on ne peut se fier à l’acuité visuelle évaluée par l’ophtalmologiste dans des conditions d’examen qui sont très différentes de celles de la vie courante. Selon l’âge, la profession, la gêne quotidienne, le diagnostic interviendra dans des conditions très différentes. 


Dans un premier temps par l’interrogatoire du patient à la recherche des signes fonctionnels. Puis par un examen ophtalmologique complet débutant par la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près. L’examen au bio-microscope du cristallin est le temps essentiel qui permet de confirmer le diagnostic en constatant la modification de la couleur et/ou de la densité du cristallin, de déterminer le stade de la cataracte et d’en préciser la forme clinique selon la répartition anatomique des opacités. 
 


L’analyse des autres paramètres (cornée, iris, pression oculaire, rétine, nerf optique) doit compléter ce bilan. Des examens complémentaires permettent, si besoin, de mesurer la densité du cristallin de manière objective, reproductible et précise : le chef de file étant l’Optical Quality Analysing System (OQAS) qui permet d’obtenir un indice appelé Objective Scattering Index qui quantifie objectivement la diffusion lumineuse intra-oculaire. Un score supérieur à 1 traduit l’existence d’une diffusion lumineuse augmentée. Cet indice permet de classer les stades de la cataracte en mesurant le degré d’opalescence du cristallin.

L’évolution de la cataracte ne se fait jamais vers la régression des opacités. La cataracte évolue par stades, progressivement, sur une durée imprévisible vers l’opacification totale du cristallin. Si la cataracte n’est pas opérée, le cristallin subit alors des modifications pouvant entrainer des complications oculaires (hypertonie, inflammation). 


Le seul traitement est chirurgical. Il consiste à retirer le cristallin et à le remplacer par une lentille dont la puissance sera calculée précisément pour compenser la puissance du cristallin. Il est également possible à cette occasion de corriger un éventuel défaut de vision associé : myopie, hypermétropie, astigmatisme (implant torique) et même presbytie avec les implants multifocaux qui peuvent aussi être toriques. 


L’intervention se fait le plus souvent sous anesthésie locale et en chirurgie ambulatoire. La technique de base est la phacoémulsification, c’est-à-dire la fragmentation par des ultrasons, parfois aidée par un laser. 


La chirurgie est parfaitement codifiée et les résultats excellents puisque la récupération de la vision survient dans 98% des cas. Les 2% de patients ayant un mauvais résultat sont les patients ayant une autre pathologie associée en particulier DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age), rétinopathie diabétique, glaucome évolué.... 


Les complications de l’intervention sont exceptionnelles : 


• Les infections sont rarissimes depuis l’utilisation d’une injection d’antibiotiques en fin d’intervention.
• Le décollement de rétine (moins de 1% en moyenne) est plus fréquent chez les forts myopes et en cas de rupture de la capsule postérieure pendant l’intervention.
• L’œdème maculaire est le plus souvent temporaire. 


Le laser femtoseconde permet d’augmenter la précision dans la taille et l’architecture des incisions, de faire un capsulorhexis précis dans son diamètre et son centrage, de broyer le noyau pour en faciliter l’extraction. Sa rapidité et ses performances vont augmenter. Les incisions sont de plus en plus étroites. La qualité optique de nos lentilles ne cesse de s’améliorer pour que la chirurgie de la cataracte soit totalement réfractive, c’est-à-dire permette au patient un affranchissement post-opératoire à une correction optique. 


Docteur Catherine Albou-Ganem, membre du Conseil d'Administration de la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), Présidente de 2011 à 2013 et membre du Conseil de Surveillance de la Société de l'Association Française des Implants et de la Chirurgie Réfractive (SAFIR), Chirurgien ophtalmologiste à Paris.